dokumentasi keperawatan gawat darurat

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dicapai jika pelaksanaan asuhan keperawatan dipersepsikan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh para perawat dalam memperlihatkan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh perawat dalam memperlihatkan haknya untuk memberikan asuhan yang manusiawi, aman, serta sesuai dengan standar dan etika profesi keperawatan yang berkesinambungan dan terdiri dari kegiatan pengkajian, perencanaan, implementasi rencana, dan evaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan.

Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan kepada klien, keluarga dan komunitas, serta merupakan metode yang efisien dalam membuat keputusan klinik, serta pemecahan masalah baik aktual maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan.

Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja.

Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.

Peran perawat sangat konprehensif dalam menangani pasien karena peran perawat adalah membimbing rohani pasien yang merupakan bagian integral dari bentuk pelayanan kesehatan dalam upaya memenuhi kebutuhan biologis-psikologis-sosiologis-spritual (APA, 1992 ), karena pada dasarnya setiap diri manusia terdapat kebutuhan dasar spiritual ( Basic spiritual needs, Dadang Hawari, 1999 ).

Menurut Dadang Hawari (1977,53) “orang yang mengalami penyakit terminal dan menjelang sakaratul maut lebih banyak mengalami penyakit kejiwaan, krisis spiritual, dan krisis kerohanian sehingga pembinaan kerohanian saat klien menjelang ajal perlu mendapatkan perhatian khusus”.

Pasien terminal biasanya mengalami rasa depresi yang berat, perasaan marah akibat ketidakberdayaan dan keputusasaan. Dalam fase akhir kehidupannya ini, pasien tersebut selalu berada di samping perawat.

B. Rumusan Masalah

1.      Bagaimana pendokumentasian pada keadaan gawat darurat?

2.      Bagaimana pendokumentasian pada pasien terminal dan menjelang ajal?

C. Tujuan

1.      Mahasiswa dapat mengetahui tentang pendokumentasian pada keadaan gawat darurat

2.      Mahasiswa dapat mengetahui tentang pendokumentasian pada pasien terminal dan menjelang ajal.

BAB II

PEMBAHASAN

A.                 DOKUMENTASI PADA GAWAT DARURAT

1.      Keperawatan Gawat Darurat

Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji pasien meraka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi dengan dokter gawat darurat. Dan harus mengimplementasikan rencana pengobatan, mengevaluasi evektivitas pengobatan, dan merevisi perencanaan dalam parameter waktu yang sangat sempit. Hal tersebut merupakan tantangan besar bagi perawat, yang juga harus membuat catatan perawatan yang akurat melalui pendokumentasian.

Di lingkungan gawat darurat, hidup dan mati seseorang ditentukan dalam hitungan menit. Sifat gawat darurat kasus memfokuskan kontribusi keperawatan pada hasil yang dicapai pasien, dan menekankan perlunya perawat mencatat kontribusi profesional mereka.

2.      Standar keperawatan

Standar keperawatan merupakan tingkat pelaksanaan yang perawatnya memegang tanggung jawab, dan didevinisikan sebagai cara seorang perawat yang bijaksana akan memberikan peratawan lingkungan yang sama atau serupa. Pada tahun 1983, emergency nurses association (ENA) membuat standar keperawatan untuk semua perawat profesional yang bekerja di lingkungan gawat darurat. Selanjutnya standar tersebut berfungsi sebagai rujukan untuk menentukan apakah kelalaian perawat gawat darurat menyebabkan atau berperan terhadap hasil pasien yang merugikan.

Tanggung jawab setiap perawat professional berlisensi adalah mengetahui kebijakan rumah sakit atau standar internal berkaitan dengan perawatan pasien. Mengikuti kebijakan dan prosedur institusi tidak mengurangi tanggung jawab RN (perawat terdaftar)  untuk berfungsidi tingkat yang lebih tinggi dari yang diset oleh institussi. Pembahasan tentang kebijakan dan prosedur institusi setidaknya merupkan titik awal pemahaman perawat tentang dokumentai yang tepat, karena standar internal merinci harapan tertentu yang harus dipenuhi RN.

3.      Rekam Medik

Catatan rekam medik memiliki 3 manfaat utama:

1.      Rekam medis gawat darurat adalah catatan penting informasi pasien yang berguna untuk diagnosis dan pengobatan

2.      Rekam medis digunakan untuk mempermudah pengantian biaya untuk intitusi. Dalam hal ini catatan harus mencerminkan pengobatan apa yang telah diindikasikan, bagaimana hasilnya, dan apakah intervensi lebih lanjut. Dokumentasi erdampak lansung pada kelangsungan hidup institusi pelayanan kesehatan dan kehidupan ratusan karyawannya.

3.      \Rekam medis gawat darurat merupakan catatan legal tentang pasien. Beberapa informasi mungkin saja diperlukan tidak dalam kaitannya dengan perjalan klinis, seperti untuk investigasi forensik yang melibatkan pernyataan korban, mekanisme cedera, pola luka dan sebagainya.

4. Pentingnya Dokumentasi

Melakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalaian dalam pemberian perawatan

Pemahaman perawat dalam tanggung jawab profesionalnya yang dicapai dengan pembelajaran standar spesialis nasional, akan meningkatkan apresiasi mereka terhadap nilai dokumentasi sebagai alat pembuktian bahwa perawat telah memenuhi tugas-tugasnya

5.      Nilai Kemanusiaan Dan Advokasi Perawat Di Unit Gawat Darurat

Nilai kemanusian merupakan ide mendasar di balik peran perawat gawat darurat sebagai advokat pasien. Penunjukan rasa hormat terhadap martabat manusia, menghormati nilai kemanusian salah satu aspek dari tugas perawat sebagai advokat klien. Melindungi kerahasian dan keselamatan pasien dan juga melindungi dari praktik medik yang tidak aman, seperti intruksi yang membahayakan dan seuatu respon obat yang tidak tepat. Kesempatan dan tanggung jawab perawat pada area ini menjadi hal sangat penting dalam tuntutan kelalaian rumah sakit dan untuk menjaga lisensi perawat professional.

6.      Pengunaan Diagnosis Keperawatan Di Unit Gawat Darurat

Pasien UGD sering mengalami gejala yang dramatis dari sebab itu perawat mempunyai tantangan besar untuk menentukan diagnosisi keperawatan.

Berdasakan fakta bahwa diagnosis keparawatan adalah koponen dari proses keperawatan, daftar diagnosis yang disetujui north american nursing diagnosis assocation (NANDA) dan digabungkan dalam ENA core Curriculum pada 1987. Berikut contoh diagnosis keperawatan di UGD:

Contoh : Pasien berusia 65 tahun dengan riwayat gagal jantung kongestif, menunjukkan gejala sesak nafas. Hasil penkajian perawat adalah adanya ronchi dan mengi, kaki kardia batuk dengan sputum berbiuh serta cemas dan gelisah.

Diagnosa Keperawatan:

1.      Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan kongeti pulmonal

2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongeti pulmonal.

7.      Pengkajian dan komunikasinya

Berdasar kan standar praktik ENA, perawat gawat darurat harus memberlakuka triase untuk semua pasien yang masuk ke IGD dan menentukan prioritas perawatan berdssarkan kebutuhan fisik dan psikologis, dan juga faktor-faktor lain yang memengaruhi pasien sepanjang sistem tersebut.(ENA 1995)

a.       Proses triase

Prosses triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut:

1). Waktu dan datangnya alat komunikasi

2). Keluhan utama

3). Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat

4). penempatan di area yang tepat,ddl

b. Wawancara triase yang ideal

wawancara dan dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal berikut:

1). Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan

2). Keluhan utama

3). Riwayat singkat

4). Pengobatan

5) Alergi

6). Tanggal imunisasi tetanus terakhir

7). Tanggal menstruasi terkhir bagi wanita usia subur (jika perlu)

8). Pengkajian TTV dan berat badan

9). Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan

   Menurut stndar praktek ENA yang berkaitan dengan pengkajian “perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian yang akurat dan kontinu terhadap masalah fisik dan psiksosial pasien di UGD.

a)      keragaman menaghadirkan gejala khusus

Unit gawat darurat harus selalu dalam keadaan siaga. Individu dari berbagai usia dengan masalah pada satu atau semua system tubuh dapat datang kapan saja ke UGD. Perawat gawat darurat harus siap mengenali adanya abnormalisasi pada system dan berpatisipasi tepat uutk pengobatan dan pembedahan umum, maupun pediatri, remaja, dan geriatric.

b)      Prioritas pengkajian saat dating

Prioritas pengkajian berkenaan dengan pasien trauma. Pemeriksaan utama pada ABCD (status airway/jalan nafas, breathing/pernapasan, circulation/sirkulasi, disability-neurological/kerusakan-neurologi).

c)      Pemantauan

Pada standard perawatan dicntumkan bahwa tanda vital di UGD harus dikaji setiap 4 jam dan lebih sering lagi sesuai kondisi klinis.

8.      Perencanaan dan Kolaborasi

Sumber praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan perawat gawat darurat  harus merumuskan rencana asuhan keperawatan yang komprehensif untuk pasien UGD dan berkolaborasi dalam perumusan keseluruhan rencana perawatan pasien (ENA 1995).

9.      Langkah- Langkah Di Unit Gawat Darurat

1). Kesiapan

            Elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawat gawat darurat harus siap diri untuk hal-hal yang tidak diharapkan, yaitu krisis yang pasti akan terjadi di lingkungan ini. Perawat harus melakukan hal berikut diawal setaiap jam yaitu dengan memeriksa brangkar, senter, alat pacu jantung ekternal, pelaratan gawat darurat pediatri, dan alat isap, mereka harus memestikan alat-alat berfungsi dengan baik.(hal ini harus di dokumentasikan untuk referensi selanjutnya)

2). Keselamatan

Salah satu standar keperawatan gawat darurat adalah bahwa perawat gawat darurat harus mempertahankan lingkungan yang aman bagi sesama staf, pasien, diri sendiri, dan orang lain yang ada di UGD tersebut.

   10.  Implementasi

Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan,perawat gawat darurat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian, diagnosis keperawatan dan diagnosis medis (ENA 1995)

Berikut ini beberapa contoh tindakan perawat gawat darurat dalam pendokumentasian:

1.      pemberian obat

Perawat harus mencatat lokasi injeksi IM, jumlah dan jenis obat.

2.      selang nasogastrik

 Harus di dokumentasikan pemasangan dan pemeriksaan termasuk warna dan jumlah haluaran.

3.      akses IV

 Ketika pemasangan IV perawat harus mendokumentasikan bahwa teknik aseptik sudah di gunakan,darah belum di ambil, tidak ada pembengkakan atau kemerahan yang terjadi pada daerah penusukan jarum.

4.      Pembelatan dan Ace wraps

Perawat harus mencatat jenis alat, lokasi, dan status sirkulasi setealah pembelatan.

5.      Pengunaan restrein

Dokumentasi harus mencakup upaya untuk mengadakan hubungan dengan pasien dan instruksikan pada pasien alternative lain selain restrein, dan minta keluarga agar tetap beradasi samping pasien.

11.  Evaluasi Dan Komunikasi

Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi,perawatgawat darurat harus mengevaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat diopservasi dan pencapaian tujuan pasien (ENA 1995)

12. Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Identitas Klien Nama                           :  ……………………………………………………………. Usia                             :  ……………………………………………………………. Jenis Kelamin              :  ……………………………………………………………. Agama                         :  ……………………………………………………………. Alamat                                    :  ……………………………………………………………. Tanggal Masuk            :  ……………………………………………………………. No. MR                       :  ……………………………………………………………. Diagnosa Medis          :  …………………………………………………………….
Keluhan Utama :
Pengkajian Primer
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Eksposure
Pengkajian Sekunder Riwayat Kesehatan Sekarang : Riwayat Kesehatan Lalu : Riwayat Kesehatan Keluarga : Pengkajian Head to Toe
Kepala
Leher
Thorak
Abdomen
Ekstremitas
Integumen
Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis
Radiologi		Laboratorium Darah	Pemeriksaan Lain	Terapi Medis

           Nama             :  ……..…….……                      Usia  :  ………...…....                  Jenis Kelamin : L/P                   No. MR :  …….…………….                        Diagnosa Medis :  ………………………

TGL./JAM	SUBJEKTIF	OBJEKTIF	ASSESMENT	PLAN	INTERVENTION	EVALUATION
……………. …………….	……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………………	………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….	....................................... ………………………... ………………………... ……………………….. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………..	Tujuan : ………………………............. ………………………............. ……………………………… Kriteria Hasil : ………………………….…... ………………………….…... ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… Intervensi : ………………………………	……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………... ……………………….. ……………………….. ………………………. ………………………... ………………………… ……………………….. …………………………	S : …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… O :           Ttd, ( ………………. )

B.                 Dokumentasi pada pasien terminal dan menjelang ajal

1.      Pendokumentasian

Dokumentasi pada perawatan klien menjelang ajal dan terminal berhubungan dengan masalah kompleks yang harus dicatat secara akurat, konsisten, dan komprehensif.

Kondisi menjelang ajal dan terminal merupakan kondisi yang mengkhawatirkan dan mengancam kehidupan. Kondisi ini memerlukan pengkajian secara kontinu, intensif, dan multidisiplin. Kondisi ini berada dalam intervene siyang mengacu pada pengembalian kestabilan, pencegahan komplikasi, dan adaptasi pasien.

Perawatan menjelang ajal dan terminal memiliki beerapa ciri diantaranya mmerlukan perawatan total, henodinamiknya tidak stabil, memerlukan pemantauan yang terus-menerus, restraksi intake dan output, sakit yang berleihan, dan status neurologinya yang tidak stabil.

Dalam mengatasi masalah pasien menjelang ajal dan terminal, rencana asuhan keperawatan mempunyai dua tujuan, yaitu ;

a.       Menyelamatkan kehidupan

b.      Mempertahankan kehidupan

2.      Pengkajian

Aktifitas pengkajian pada klien menjelang ajal dan terminal :

·         Amati prilaku nonverbal klien ketika mendiskusikan pada fase kehilangan

·         Minta klien dan keluarga untuk mendiskusikan pemahaman mereka tentang situasi kehilangan.

·         Amati perilaku klien yang berhuungan dengan pengobatan

·         Kaji tingkat aktivitas sehari-hari.

·         Kaji kemampuan  untuk melalukan peran

·         Minta klien untuk mendiskusikan rencana dan tujuan perawatan.

   3.      Diagnose keperawatan

Perawat mengumpulkan data untuk membuat diagnosa keperawatan, mengidentifikasi batasan karakteristik yang membentuk dasar untuk diagnosa yang akurat juga mengembangkan intervensi dalam rencana perawatan. Pembuatan diagnose keperawatan harus mengandung komponen-komponen diagnosa keperawatan yaitu : problem (p), etiologi (e), dan sympthom (s).

Diagnose yang mungkin muncul :

·         Isolasi social yang berhubungan dengan sumber pribadi tidak adekuat

·         Distress spiritual yang berhubungan dengan perpisahan dari ikatan agama dan cultural

·         Disfungsi berduka yang berhubungan dengan kehilangan kesehatan dan penyakit terminal.

·         Keputus asaan yang berhubungan dengan kekurangan kondisi fisik.

    4.      Perencanaan

Intervensi atau perencanaan yang dibuat harus mengarah pada etiologi, sedangkan perumusan tujuan harus mengarah pada permasalahan. Tujuan perawatan bagi klien terminal dan menjelang ajal mencakup beberapa hal, antara lain:

·         Mengakomodasi duka cita

·         Menerima realitas kehilangan

·         Mencapai kembali rasa harga diri

·         Memperbaharui aktivitas atau hubungan normal

·         Peningkatan kenyamanan

·         Pemeliharaan kemandirian pencegahan isolasi dan kesepian

·         Peningkatan ketenangan spiritual

·         Dukungan untuk keluarga yang berduka

    5.      Implementasi

Dalam pengimplementasian perawatan pada klien terminal dan menjelang ajal harus mengacu pada intervensi yang telah dibuat. Setiap tindakan yang dilakukan harus segera didokumentasikan dengan cepat. Tulis tanggal pelaksanaan, nama jelas dengan dibubuhi tanda tangan perawat. Hal ini merupakan suatu mekanisme pertanggung gugatan perawat dalam melaksanankn perawatan jikalau ada hal-hal yang tidak diinginkan.

    6.      Evaluasi

Perawatan klien terminal dan menjelang ajal mengharuskan perawat mengevaluasi tingkat keyamanan klien dengan penyakit dan kualitas hidupnya. Keberhasiln evaluasi tergantung sebagian pada ikatan yang terbentuk dengan klien. Evaluasi sangat penting untuk menentukan apa yang harus dilakukan perawat selanjutnya.

Apabila pasien sudah meninggal, perawat harus melalukan pendokumentasian tentang waktu, tempat pasien meninggal. Perawat juga harus mencatat apa saja barang-barang atau alat-alat yang terpasang pada tubuh pasien.

Setelah melakukan pendokumentasian tersebut. Perawat melakukan pendokumentasian untuk pemulangan jenazah.

BAB III

PENUTUP

1. Kesimpulan

Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.

Melakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalaian dalam pemberian perawatan

Pemahaman perawat dalam tanggung jawab profesionalnya yang dicapai dengan pembelajaran standar spesialis nasional, akan meningkatkan apresiasi mereka terhadap nilai dokumentasi sebagai alat pembuktian bahwa perawat telah memenuhi tugas-tugasnya

Dokumentasi pada perawatan klien menjelang ajal dan terminal berhubungan dengan masalah kompleks yang harus dicatat secara akurat, konsisten, dan komprehensif.

2. Saran

Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan.

Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.

MAKALAH DOKUMENTASI

DOKUMENTASI PADA KELOMPOK KHUSUS GAWAT DARURAT, PASIEN TERMINAL DAN MENJELANG AJAL

KELOMPOK 6 :

1.      ALMUZAKIR                                      

2.      PIDDA RAINI                                      

3.      RAHIMAH                                           

4.      REHAN FALMA GUELANT             

5.      WIQAYATUN NUFUS                     

KELAS 1A

KATA PENGANTAR

Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang. Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Allah swt yang telah memberikan rahmat dan hidayatnya kepada kami sehingga dapat menyelesaikan makalah yang berjudul : “Dokumentasi Pada Kelompok Khusus Gawat Darurat, Pasien Terminal Dan Menjelang Ajal” dalam mata kuliah Dokumentasi. .

Kami mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing yang telah membimbing penulis dalam menyusun makalah ini.

Penulis menyadari makalah ini belum sempurna. Untuk itu kritik dan saran sangat kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini dan semoga dapat bermanfaat bagi kita semua.

Amiiin…………..

Padang, 1 Oktober 2013

Penulis

Daftar Isi

Kata pengantar............................................................................................... i

Daftar isi........................................................................................................ ii

BAB 1 Pendahuluan

1.1  Latar belakang................................................................................ 1

1.2  Tujuan............................................................................................. 2

1.3  Rumusan Masalah........................................................................... 2

BAB II Pembahasan

2.1  Dokumentasi Pada Gawat Darurat.................................................. 3

2.2  Dokumentasi pada pasien terminal dan menjelang ajal................. 10

BAB III Penutup

3.1  Kesimpulan.................................................................................... 14

3.2  Saran ............................................................................................. 14

Daftar Pustaka............................................................................................... 15